Иммуносупрессивная терапия при гломерулонефрите

Особенности лечения хронического гломерулонефрита

туберкулеза почек,

При распознавании обострения латентной формы хронического гломерулонефрита по отношению к острому недугу нужно подробно расспросить больного и сделать сравнительный анализ мочи. Выявленные изменения будут играть серьезную роль в диагностике болезни. Также важно морфологическое изучение полученной при биопсии ткани почки.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Симптоматическая терапия направлена на устранение основных симптомов заболевания — отеков и артериальной гипертензии. С этой целью назначаются мочегонные и гипотензивные средства.

В период ремиссии больные получают Курантил. Проводится симптоматическая терапия, которая включает мочегонные и гипотензивные средства. При симптомах болезни с изолированным мочевым синдромом активную терапию не проводят.

Санаторно-курортная терапия хронического гломерулонефрита

При отборе больных на санаторно-курортное лечение гломерулонефрита следует учитывать форму гломерулонефрита. степень заболевания, состояние сердечно-сосудистой системы, изменения глазного дна, сезон года.

наличие у пациентов протеинурии выше 2 г/сут, эритроцитурии выше 5 000 000 эритроцитов в сутки,

В случае острого и смешанного хронического гломерулонефрита больному требуется госпитализация.

В лечение входит грамотная антибактериальная терапия с выявлением очага инфекции и лечение сопутствующих заболеваний, противовоспалительная терапия (иммуносупрессивная).

Профилактикой гломерулонефрита служит своевременно обнаружение и лечение системных очагов инфекции и локальных урологических патологий. Кроме этого, важным является специальная диета и соблюдение важных рекомендаций по образу жизни. К последним относятся исключение переохлаждений, нервный и эмоциональных стрессов.

амилоидно-липоидного нефроза

и первично-сморщенной почки.

При проявлениях хронического гломерулонефрита, в отличие от гипертонии, в истории болезни часто имеются данные о перенесенной ранее острой форме заболевания. Кроме того, отеки и мочевой синдром появляются с самого начала развития недуга, а при гипертонической болезни сначала повышается артериальное давление, а отеки и мочевые симптомы присоединяются к этому позже.

Латентную и гипертоническую формы следует отличать от аналогичных форм хронического пиелонефрита. При гломерулонефрите раньше и в большей степени изменяются показатели, характеризующие функцию клубочков, а при пиелонефрите – функцию канальцев.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Уточнить функциональное состояние почек можно с помощью радиоизотопных методов исследования, таких как ренография и сцинтиграфия, а также ультразвукового и рентгенологического исследований.

строгий постельный режим в течение 1-2 недель до нормализации АД и ликвидации отеков у больных ОГН;

диета, богатая калием (рис, картофель) с ограничением белка и поваренной соли, при отеках — жидкости. В начале болезни прием жидкости следует ограничить. После схождения отеков количество употребляемой жидкости должно быть на 300-500 мл больше объема выделяемой мочи.

При стрептококковой инфекции в течение 1-2 нед в лечении хронического гломерулонефрита показаны антибиотики (Пенициллин, Ампициллин). Назначают препараты, улучшающие кровообращение в почках и реологические свойства крови (Гепарин, Трентал), иммуносупрессанты (Преднизолон).

Улучшение после санаторно-курортного лечения диагностируют при исчезновении отеков, снижении протеинурии (в 3 раза и более), снижении артериальной гипертонии (на 25-30 мм рт.ст. систолического АД, на 15-20 мм рт.ст. диастолического АД), а ухудшение — при нарастании отеков, артериальной гипертонии, протеинурии (в 3 раза и более), гематурии (более 15-20 эритроцитов в поле зрения), уменьшении клубочковой фильтрации, нарастании уровня шлаков в крови.

К целям лечения при хроническом гломерулонефрите относят:

  • элиминацию этиологического фактора (в том числе и при обострении);
  • проведение иммуносупрессивной терапии;
  • снижение повышенного АД (тем самым уменьшают внутриюгубочковую гипертензию);
  • уменьшение отёков;
  • элиминацию из крови ЦИК (плазмаферез) и продуктов азотистого обмена (гемодиализ и гемосорбция);
  • коррекцию гиперлипидемии.

При далеко зашедшей почечной недостаточности показаны гемодиализ и трансплантация почки для лечения.

Лечение хронического гломерулонефрита препаратами

Иммуносупрессивная терапия препаратами для лечения хронического гломерулонефрита.

Этот вид терапии предусматривает назначение двух групп ЛС препаратов – глюкокортикоидов и цитостатиков (как по отдельности, так и в комбинации). Целесообразность их назначения существенно зависит от морфологической формы гломерулонефрита.

Препараты глюкокортикоиды для лечения показаны при наличии нефротического синдрома или выраженной протеинурии с высокой вероятностью развития нефротического синдрома. Противопоказаниями к назначению препаратов глюкокортикоидов для лечения при гломерулонефрите считают высокую (плохо корригируемую) артериальную гипертензию и ХПН.

Наиболее эффективны препараты этой группы при мезангиопролиферативном гломерулонефрите и гломерулонефрите с минимальными изменениями клубочков. При мембранозном гломерулонефрите эффект нечёткий. При мембранопролиферативном гломерулонефрите и фокально-сегментарном гломерулосклерозе глюкокортикоиды малоэффективны. Используют два пути введения препаратов глюкокортикоидов.

Внутрь для лечения: средняя суточная доза составляет в пересчёте на преднизолон 1 мг/кг (обычно её назначают сроком на 2 мес) с последующим постепенным снижением (по 5 мг/нед до дозы 30 мг/сут, затем по 2,5-1,25 мг/нед вплоть до полной отмены).

Пульс-терапия подразумевает назначение препаратов метилпреднизолона для лечения в дозе 1000 мг в/в капельно 1 раз в сутки 3 дня подряд. Обычно назначают при выраженном нефротическом синдроме, быстром прогрессировании заболевания.

Препараты цитостатики для лечения (циклофосфамид по 2-3 мг/кг/сут, хлорамбуцил по 0,1- 0,2 мг/кг/сут, циклоспорин по 2,5-3,5 мг/кг/сут) показаны при активных формах гломерулонефрита с высоким риском прогрессирования почечной недостаточности, а также при наличии противопоказаний для назначения препаратор глюкокортикоидов для лечения, отсутствии терапевтического эффекта или появлении выраженных побочных эффектов при их применении (в последнем случае предпочитают сочетанное применение, позволяющее снизить дозу глюкокортикоидов).

Совместное применение препаратов глюкокортикоидов и цитостатиков для лечения считают эффективнее монотерапии глюкокортиковдами. Схема Понтичелли предусматривает чередование в течение 6 мес циклов терапии преднизолоном (длительностью 1 мес) и хлорамбуцилом (длительностью 1 мес). В начале месячного курса лечения преднизолоном назначают трёхдневную пульс-терапию метилпреднизолоном, затем преднизолон назначают по 0,4 мг/кг/сут перорально на 27 оставшихся дней. Месячный курс лечения хлорамбуцилом предполагает пероральный приём препарата по 0,2 мг/кг/сут.

Селективные препараты иммунодепрессанты. Накапливается опыт применения селективных иммунодепрессантов.

Препараты антикоагулянты и антиагреганты для лечения хронического гломерулонефрита

Эти группы препаратов для лечения хронического гломерулонефрита применяют в составе комбинированных схем, при гипертонической форме гломерулонефрита и хроническом гломерулонефрите с изолированным мочевым синдромом и сниженными функциями почек. Дипиридамол применяют по 400-600 мг/сут, клопидогрел – по 0,2-0,3 г/сут.

https://www.youtube.com/watch?v=https:sBVWjxf5EHw

Подразумевает назначение трёхкомпонентной (цитостатики или глюкокортикоиды, антиагреганты, гепарин) или четырёхкомпонентной схемы препаратов (глюкокортикоиды, цитостатики, антиагреганты, гепарин с переходом на фенилин).

Антигипертензивная терапия препаратами для лечения хронического гломерулонефрита

В идеале необходимо компенсировать не только системную артериальную, но и внутриклубочковую гипертензию. Необходимо ограничить потребление поваренной соли до 3-5 г/сут и соблюдать постельный режим при высоком АД. Однако наибольший эффект даёт лекарственная терапия.

Препараты ингибиторы АПф оказывают антипротеинурическое и ренопротективное действие, замедляя прогрессирование гломерулонефрита. Каптоприл назначают по 50-100 мг/сут, эналаприл – по 10-20 мг/сут. Противопоказания для назначения препаратов ингибиторов АПФ для лечения: выраженная почечная недостаточность (гиперкалиемия, креатинин сыворотки крови более 500-600 мкмоль/л), двусторонний стеноз почечных артерий, тяжёлая сердечная недостаточность.

Блокаторы кальциевых каналов, помимо антигипертензивного, оказывают антиагрегантное действие. Однако они могут (например, нифедипин) расширять афферентные артериолы, что ведёт к некоторому повышению внутриклубочкового давления.

Не следует применять препарат гидрохлортиазид для лечения (нарушает функцию почек); необходима осторожность в отношении калийсберегающих диуретиков (опасность гиперкалиемии), октадина и миноксидила (резкая задержка ионов натрия и снижение скорости клубочковой фильтрации).

почки

Антиоксидантная терапия препаратами при хроническом гломерулонефрите

Препараты антиоксиданты (например, токоферол) привлекают внимание многих исследователей, однако убедительных данных об их эффективности пока не получено.

Антигиперлипидемические препараты для лечения гломерулонефрите хронического типа

Предпочтительны статины, например ловастатин в дозе 20-60 мг/сут. Их можно использовать при гиперлипидемии на фоне нефротического синдрома. Однако влияние антигиперлипидемической терапии препаратами на исход лечения хронического гломерулонефрита находится на стадии изучения.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) – это особая клиническая форма гломерулонефрита, для которой характерны своеобразные морфологические изменения в клубочках почек, тяжелые клинические проявления, быстропрогрессирующее течение с ранним формированием и неуклонным нарастанием почечной недостаточности и развитием ее терминальной стадии либо гибели пациентов при отсутствии адекватной терапии в течение нескольких месяцев или даже недель. Это клинический синдром, а не отдельная нозологическая форма гломерулонефрита [2 — 4, 11, 14].

Корреляция между клинически тяжелым заболеванием почек и наличием так называемых эпителиальных полулуний в почечных клубочках была описана Ф. Фольгардом и Т. Фаром в 1914 г. [17]. Они назвали данное клиническое проявление «подострым нефритом», а гистологические изменения в почках — «экстракапиллярным нефритом». В 1942 г. А.

Исходя из характера клинического течения и морфологических особенностей заболевания Е.М. Тареев в своей классификации гломерулонефритов (1958, 1972) выделил быстропрогрессирующий (злокачественный) нефрит в особый вариант [1].

Иммуносупрессивная терапия при гломерулонефрите

Таким образом, уже с момента первого описания БПГН установлен его морфологический субстрат — формирование эпителиальных полулуний, захватывающих большинство клубочков почек. Полулуния, располагающиеся в капсуле Боумена, имеют серповидную форму и состоят из пролиферирующих париетальных эпителиальных клеток и инфильтрирующих моноцитов (экстракапиллярная пролиферация).

На практике клинический термин «быстропрогрессирующий гломерулонефрит» и патогистологический термин «гломерулонефрит с полулуниями» часто используются как взаимозаменяемые, поскольку в подавляющем большинстве случаев отмечаются соответствующие клинико-морфологические корреляции. Однако эти определения, строго говоря, не являются синонимами.

БПГН — клинический синдром быстрой утраты функции почек у больных с явными признаками гломерулонефрита. В ряде ситуаций он может не сопровождаться образованием полулуний в большинстве клубочков. Гломерулонефрит с полулуниями – это гистологическое описание почечных биоптатов, в которых более 50% клубочков представлено полулуниями. Вместе с тем интенсивное формирование гломерулярных полулуний иногда выявляется в биоптатах почек пациентов, не имеющих клинического синдрома БПГН.

На сегодняшний день установлено, что гломерулонефрит с полулуниями может быть проявлением разнообразных заболеваний, осложняя течение некоторых первичных патологических процессов в почках, таких как IgA-нефропатия, мембранозная нефропатия, мезангиокапиллярный гломерулонефрит и др. и системных заболеваний, например системной красной волчанки, криоглобулинемии, системных васкулитов. Таким образом, группа больных БПГН является клинически и морфологически неоднородной [5, 12].

Симптомы хронического гломерулонефрита

туберкулеза почек,

Симптомы мезангиопролиферативного гломерулонефрита у детей и взрослых

Может проявляться изолированным мочевым синдромом, остронефритическим или нефротическим синдромом, Болезнь Берже (IgA-нефропатия) характеризуется симптомами – макрогематурией или только микрогематурией и диагностируется при целенаправленном поиске её причины. ХПН развивается медленно.

Симптомы мембранозного гломерулонефрита у детей и взрослых

В 80% случаев проявляется нефротическим синдромом и чаще, чем при других вариантах, осложняется развитием венозных тромбозов, включая тромбоз почечных вен.

Признаки мембранопролиферативного гломерулонефрита у детей и взрослых

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Мембранопролиферативный гломерулонефрит (мезангиокапиллярный) нередко начинается с остронефритического симптома (по типу острого гломерулонефрита); примерно у 50% больных развивается нефротический синдром. Возможен изолированный мочевой синдром с гематурией. Характерны выраженная артериальная гипертензия, гипокомплементемия, анемия, криоглобулинемия. Течение неуклонно прогрессирующее, наблюдают и быстропрогрессирующий вариант.

Симптомы гломерулонефрита с минимальными изменениями клубочков у детей и взрослых

На переднем плане клинической картины – нефротический синдром. Артериальная гипертензия и почечная недостаточность возникают редко, процесс имеет тенденцию к спонтанному разрешению. Протеинурия массивная, преимущественно за счёт альбуминов, однако в небольших количествах обнаруживают IgG и а2-макроглобулин. Постепенно избирательность протеинурии исчезает. В 20-30% случаев отмечают микрогематурию.

Признаки фокально-сегментарного гломерулосклероза у детей и взрослых

Почти в 70% случаев он проявляется персистирующим нефротическим симптомом. В мочевом осадке выявляют эритроциты, лейкоциты. Артериальная гипертензия – важный компонент клинической картины. Закономерно развитие ХПН, у 20% больных почечную недостаточность отмечают в дебюте заболевания.

Признаки фибриллярно-иммунотактоидного гломерулонефрита у детей и взрослых

Проявляется выраженной протеинурией, в 50% случаев – нефротическим симптомом. У большинства больных наблюдают симптомы – гематурию, артериальную гипертензию и нарушение почечных функций. В некоторых случаях выявляют моноклональную гаммапатию.

почки

Симптомы фибропластического гломерулонефрита у детей и взрослых

В 43% случаев отмечают нефротический синдром. Характерна ХПН, связанная с потерей функциональных свойств склеротически изменёнными нефронами.

Признаки хронического гломерулонефрита

Клинические симптомы хронического гломерулонефрита существенно различается в зависимости от клинического и морфологического варианта.

Согласно клинической классификации выделяют пять форм хронического гломерулонефрита (некоторые авторы считают целесообразным выделение также шестого варианта – терминального).

Хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом (латентный хронический гломерулонефрит) – признаки

Этот вариант составляет до 50% всех случаев хронического гломерулонефрита. Болезнь протекает незаметно для больного (отёки и артериальная гипертензия отсутствуют). При исследовании выявляют протеинурию (не более 1-2 г/сут), микрогематурию, лейкоцитурию, цилиндрурию (гиалиновые и эритроцитарные цилиндры).

Относительная плотность мочи не изменена. Возможно первично-латентное и вторично-латентное течение (при частичной ремиссии другой клинической формы хронического гломерулонефрита). В свою очередь латентный хронический гломерулонефрит может трансформироваться в нефротическую или гипертоническую форму. Развитие ХПН на фоне латентной формы происходит медленно (за 10-15 лет).

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

Признаки гипертонической формы хронического гломерулонефрита у детей и взрослых

Течение длительное, до развития ХПН проходит 20-30 лет. В клинической картине преобладают симптомы повышения ДД (головные боли, нарушения зрения – пелена, мелькание “мушек” перед глазами, боли в прекардиальной области, признаки гипертрофии левого желудочка, характерные изменения глазного дна). Артериальная гипертензия сначала носит интермиттирующий характер и симптомы хорошо переносятся больными.

Мочевой синдром выражен минимально – небольшая протеинурия, иногда микрогематурия, цилиндрурия. В отличие от гипертонической болезни, эти изменения в моче при хроническом гломерулонефрите наблюдают с самого начала заболевания. Артериальная гипертензия постепенно становится стабильной и резистентной к лекарственной терапии, а в терминальном периоде часто приобретает характер злокачественной. На фоне значительного повышения АД возможно развитие признаков острой левожелудочковой недостаточности.

Гематурический вариант хронического гломерулонефрита – симптомы и признаки

Изменения в моче – микрогематурия и обычно невыраженная протеинурия (менее 1,5 г/сут). Экстраренальная симптоматика (отёки, артериальная гипертензия) отсутствует. ХПН развивается медленно.

Симптомы lgA-нефропатии у детей и взрослых

IgA-нефропатия (болезнь Бержё). Наиболее частый клинический вариант (50-60% всех случаев), наблюдающийся преимущественно у лиц моложе 25 лет с преобладанием у мужчин. Характерны эпизоды макрогематурии с болями в поясничной области, связанные с носоглоточной или желудочно-кишечной инфекцией. В отличие от острого постинфекционного гломерулонефрита, время появления почечных симптомов совпадает с воздействием провоцирующих факторов.

почки

Протеинурия незначительна, поэтому отёков нет или они выражены слабо. АД в пределах нормы. Примерно в 30% случаев (обычно у лиц старше 25 лет независимо от половой принадлежности) отмечают стойкую микрогематурию с сопутствующей протеинурией разной степени выраженности. У 10% больных возможно развитие остронефритического или нефротического синдрома.

В большинстве наблюдений течение доброкачественное, однако у 20-40% больных отмечают симптомы прогрессирования до конечной стадии ХПН в сроки от 5 до 25 лет.

Симптомы нефротической формы хронического гломерулонефрита у детей и взрослых

Эта форма характеризуется развитием нефротического симптома – суточная протеинурия выше 3,5 г (точнее, более 3,5 г/1,75 м2 за 24 ч), гипоальбуминемия, гиперлипидемия с последующей липидурией, гиперкоагуляция, отёки. Ключевой симптом – массивная (“большая”) протеинурия, связанная с поражением почечного фильтра, т.е.

Так, чем выше уровень протеинурии, тем ниже содержание альбумина в крови. Следствие гипоальбуминемии – снижение онкотического давления плазмы, что ведёт к появлению отёков. Уменьшение внутрисосудистого объёма жидкости приводит к активации системы “ренинангиотензинальдостерон”, а также к повышению тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Выведение с мочой трансферрина объясняет сопряжённую с нефротиче-ским синдромом микроцитарную гипохромную анемию.

Потеря с мочой холекальциферолсвязывающего белка приводит к дефициту витамина D и как следствие к гипокальциемии и вторичному гиперпаратиреозу.

Экскреция с мочой тироксинсвязывающего белка сопровождается снижением концентрации Т4 в крови.

почки

Гипоальбуминемия существенно меняет фармакокинетику ЛС, транспортируемых кровью в связанном с белками состоянии, что существенно повышает риск побочных и токсических эффектов ЛС в условиях нефротического симптома.

Гиперлипидемия может быть объяснена потерей с мочой белка, регулирующего липидный гомеостаз; кроме того, при снижении онкотического давления плазмы происходит усиление синтеза печенью ЛП. У большинства больных повышается концентрация триглицеридов, общего холестерина, ЛПНП, а при тяжёлом нефротическом синдроме – ЛПОНП. Изменения липидного обмена могут способствовать атеросклеротическим изменениям сосудов и неиммунному прогрессированию гломерулопатии.

Тенденцию к гиперкоагуляции объясняют выведением с мочой антитромбина III, изменением концентраций протеинов С и S, гиперфибриногенемией вследствие повышенного синтеза фибриногена печенью в сочетании с ослаблением процессов фибринолиза. Кроме того, в условиях нефротического синдрома продемонстрирована гиперагрегация тромбоцитов.

Как следствие склонности к гиперкоагуляции при симптомах нефротического синдрома отмечен повышенный риск тромбоза почечных вен и ТЭЛА. Вероятность тромбоза почечных вен наиболее высока в условиях нефротического синдрома при мембранозном и мембрано-пролиферативном гломерулонефритах, а также при амилоидозе.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Признаки тромбоза почечных вен (как осложнение нефротического синдрома) могут быть острыми (симптомы – боль в животе, макрогематурия, левосторонняя водянка оболочек яичка, происходит снижение скорости югубочковой фильтрации) или хроническим (течение малосимптомное, часто представляющее затруднения для диагностики).

Кроме большого количества белка, в моче могут быть обнаружены в незначительном количестве эритроциты, лейкоциты (преимущественно лимфоциты) и цилиндры. Также характерны симптомы – увеличение СОЭ и анемия.

Признаки смешанной формы хронического гломерулонефрита у детей и взрослых

Эта форма предполагает сочетание нефротического синдрома и артериальной гипертензии. Обычно её отмечают при вторичных хронических гломе-рулонефритах, системных заболеваниях (СКВ, системные васкулиты). Имеет наименее благоприятный прогноз: ХПН развивается за 2-3 года.

Симптомы и признаки терминального гломерулонефрита у детей и взрослых

Эту форму рассматривают как финал любого гломерулонефрита (выделение этой формы признаётся не всеми авторами). Клинические симптомы соответствуют ХПН и нивелирует различия форм хронического гломерулонефрита, приведших к её развитию. Выделение терминального хронического гломерулонефрита связано с тактическими задачами: подключением в этот период гемодиализа или проведением трансплантации почек.

Классификация

Классификация хронического гломерулонефрита в последнее время претерпела существенную трансформацию. Если ранее в основу классификации была положены клинические симптомы заболевания, то в настоящее время во всём мире гломерулонефрит классифицируют по патоморфологическим признакам, обнаруживаемым при гистологическом исследовании биоптата почки.

Клиническая классификация хронического гломерулонефрита у детей и взрослых

почки

В нашей стране распространена клиническая классификация хронических признаков гломерулонефрита Е.М. Тареева (1958, 1972).

Морфологическая классификация хронического гломерулонефрита

По патоморфологическим признакам, определяемым в том числе и при гункционной биопсии почки, выделяют следующие виды гломерулонефритов (в основе – классификация В. В. Серова и соавт., 1978, 1983, а также более поздние добавления):

  • диффузный пролиферативный;
  • гломерулонефрит с “полулуниями”;
  • мезангиопролиферативный;
  • мембранозный;
  • мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный);
  • гломерулонефрит с минимальными изменениями;
  • фокально-сегментарный гломерулосклероз;
  • фибриллярно-иммунотактоидный гломерулонефрит;
  • фибропластический гломерулонефрит.

Подробнее о каждой форме гломерулонефрита.

Диагностика гломерулонефрита

  • Клинический анализ мочи;
  • Биохимический анализ мочи и крови;
  • УЗИ брюшной полости;
  • ИФА на антистрептококковые АТ.
  • При диагностике заболевания немалую роль играет квалификация персонала. Клинический анализ мочи осуществляется визуально с помощью микроскопа, поэтому очень важным является уровень подготовки врача-лаборанта, проводившего исследования.

    Частота хронического гломерулонефрита

    Симптомы мезангиопролиферативного гломерулонефрита отмечают в 5-10% случаев идиопатического нефротического синдрома у взрослых. Болезнь Берже – гематурический вариант с IgA-депозитами; преимущественно развивается у молодых мужчин; одна из наиболее распространённых гломерулопатий.

    Признаки мембранопролиферативного (мезангиокапиллярного) гломерулонефрита возникает одинаково часто у мужчин и женщин. На мембранопролиферативный гломерулонефрит приходится 15% случаев идиопатического нефротического синдрома у детей и 30% случаев этого синдрома у взрослых.

    Симптомы мембранозного гломерулонефрита обычно отмечают в возрасте 30-50 лет, в 2 раза чаще у мужчин. Его обнаруживают в 30-40% случаев нефротического синдрома у взрослых и в 5% случаев нефротического синдрома у детей.

    Симптомы гломерулонефрита с минимальными изменениями клубочков – пик частоты приходится на возраст 6-8 лет. Эта морфологическая форма выступает причиной нефротического синдрома у детей в 80% случаев.

    Фокально-сегментарный гломерулосклероз – причина 10-15% случаев нефротического синдрома у детей и 15-25% случаев у взрослых.

    https://www.youtube.com/watch?v=a24ZQLlRs9U

    Симптомы фибриллярно-иммунотактоидного гломерулонефрита – менее 1% всех случаев гломерулонефрита у взрослых.

    Патогенез хронического гломерулонефрита

    Патогенез во многом сходен с патогенезом симптомов хронического гломерулонефрита. В развитии и поддержании иммунного воспаления участвуют те же иммунные механизмы. После того как запускаются инициирующие повреждающие факторы, клетки воспалительного инфильтрата и клетки клубочка выделяют различные медиаторы.

    Происходит активация комплемента при хроническом гломерулонефрите, продуцируются цитокины (фактор некроза опухоли а, интерлейкины 1 и 6, 7-интерферон), факторы роста (тромбоцитарный, трансформирующий), соматомедины, хемокины, освобождаются протеолитические ферменты и кислородные радикалы, активируется коагуляционный каскад, продуцируются провоспалительные простагландины.

    Пролиферация и активация мезангиальных клеток при симптомах хронического гломерулонефрита играют ключевую роль в процессах накопления и изменения структуры внеклеточного матрикса, что заканчивается склерозированием клубочка.

    Однако для дальнейшего прогрессирования симптомов гломерулонефрита имеют значение и неиммунные факторы.

    Изменения гемодинамики (а именно внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация) при хроническом гломерулонефрите занимают ведущее место среди неиммунных механизмов прогрессирования гломерулонефритов. Повышению признаков внутриклубочкового давления способствуют системная артериальная гипертензия, адаптивная гипертрофия и гиперфункция сохранившихся нефронов, сопутствующее снижение тонуса артериол (в большей степени приносящей, чем выносящей) с созданием градиента транскапиллярного давления.

    На фоне высокого внутриклубочкового давления при симптомах хронического гломерулонефрита усиливается проницаемость клубочкового фильтра, что сопровождается отложением различных макромолекул плазмы крови в тканях нефрона. Под влиянием внугриклубочковой гипертензии активируется ренинангиотензиновая система.

    Гиперлипидемия, сопровождающая нефротический симптом, способствует развитию признаков гломерулосклероза. Продукты перекисного окисления липидов токсически действуют на клетки нефрона, вызывают пролиферацию мезангия, стимулируют синтез коллагена.

    Интеркуррентные рецидивирующие инфекции мочевых путей могут сыграть решающую роль в ухудшении почечных функций.

    Отмечена прямая корреляция прогрессирования гломерулонефрита с наличием тубулоинтерстициальных изменений. В их развитии среди неиммунных факторов большое значение придают протеинурии. Подвергшиеся избыточной фильтрации белки вызывают активацию и высвобождение канальцевыми клетками вазоактивных и воспалительных факторов, интерстициальную реакцию, выраженное накопление фибробластов и повышенную продукцию внеклеточного матрикса.

    Патоморфологическое исследование почечного биоптата имеет большое значение для диагноза, лечения и определения прогноза.

    Признаки мезангиопролиферативного гломерулонефрита

    Мезангиопролиферативный гломерулонефрит характеризуется симптомами расширения мезангия за счёт пролиферации мезангиальных клеток и инфильтрации моноцитами. Для активации и пролиферации мезангиальных клеток наиболее важны тромбоцитарный фактор роста и трансформирующий фактор роста р.

    IgA-нефропатия – форма мезангиопролиферативного гломерулонефрита с отложением в мезангии иммунных комплексов, содержащих IgA. В развитии симптомов IgA-нефропатии имеют значение нарушения регуляции синтеза или структуры IgA – в клубочковых отложениях обнаруживают гликозилированный изотип IgAi. Считают, что аномальное гликозилирование IgA помогает содержащим IgA иммунным комплексам избегать выведения клетками ретикулоэндотелиальной системы и способствует отложению их в клубочках почек.

    Симптомы мембранозного гломерулонефрит

    Мембранозный гломерулонефрит характеризуется признаками – диффузным утолщением базальной мембраны клубочков с формированием субэпителиальных выступов, окружающих отложения иммунных комплексов. Иммунные депозиты, откладывающиеся под эпителиальными клетками (подоцитами), существенно нарушают их функции (массивная протеинурия).

    Постепенно базальная мембрана разрастается, раздваивается и “поглощает” иммунные депозиты, формируя так называемые “шипики”. Развиваются склеротические процессы, захватывающие собирательные трубочки и интерстиций. Наиболее вероятной причиной развития симптомов этого варианта гломерулонефрита считают “молекулярную мимикрию” и потерю толерантности к аутоантигенам.

    Симптомы мембранопролиферативного (мезангиокапиллярного) гломерулонефрита

    Основные признаки – пролиферация клеток мезангия и увеличение объёма мезангиального матрикса с диффузным увеличением сосудистых петель, создающим картину дольчатости клубочка, а также утолщение базальной мембраны. Пролиферация клеток мезангия обусловлена воздействием факторов роста: эпидермального фактора роста, тромбоцитарного фактора роста, тромбоспондина.

    Сочетание поражения мембраны клубочков и пролиферации мезангия обусловливает проявление в клинической картине нефротического и нефритического синдромов. При ультраструктурном исследовании различают два типа мезангиокапиллярного нефрита: тип 1 (с субэндотелиальным расположением иммунных комплексов) и тип 2 (“болезнь плотных депозитов”) с обнаружением плотных отложений внутри базальной мембраны клубочков. Примерно в 30% случаев мезангиокапиллярного нефрита типа 1 находят связь с инфицированием вирусом гепатита С.

    Признаки гломерулонефрита с минимальными изменениями

    При световой микроскопии и иммунофлюоресцентном исследовании не обнаруживают никаких патологических симптомов, однако при электронной микроскопии находят слияние (сглаживание) малых ножек подоцитов на всём протяжении капилляров клубочков, что обусловливает потерю отрицательного заряда базальной мембраны клубочков и протеинурию.

    https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

    Симптомы фокально-сегментарного гломерулосклероза у детей и взрослых

    В процесс вовлечены отдельные клубочки (фокальные изменения), в них происходит склерозирование отдельных сегментов (сегментарные изменения); остальные клубочки интактны. Фокально-сегментарный гломерулосклероз – яркий пример преобладания неиммунных механизмов прогрессирования заболевания. Склероз ускоряют гиперфильтрация и повышение внутриклу-бочкового давления.

    Постоянно повышенное внутриклубочковое давление способствует избыточному накоплению внеклеточного матрикса. В качестве модуляторов этого процесса рассматривают трансформирующий фактор роста бета, тромбоцитарный фактор роста, ангиотензин II, эндотелины. Частый симптом, в большинстве случаев предшествующий фокально-сегментарному гломерулосклерозу, – единичные нежные синехии капилляров с капсулой клубочка.

    В последующем в отдельных капиллярах клубочков появляется гиалиновый материал в виде единичных или множественных шаровидных отложений, обычно связанных с капсулой клубочка. Трудность морфологической диагностики симптомов фокально-сегментарного гломерулосклероза как самостоятельной формы состоит в том, что развитие различных типов гломерулонефрита может завершиться аналогичными изменениями.

    Симптомы фибриллярно-иммунотактоидного гломерулонефрита

    При световой микроскопии изменения варьируют от расширения мезангия и утолщения базальной мембраны до пролиферативного гломерулонефрита и экстракапиллярных “полулуний”. Типичные симптомы выявляют при электронной микроскопии – внеклеточные амилоидоподобные фибриллярные включения в мезангии или стенке капилляров, от амилоида их отличает больший диаметр. Также эти фибриллярные включения не прокрашиваются конго красным.

    Фибропластический гломерулонефрит характеризуется признаками – выраженностью фибротических процессов: образуются сращения (синехии) сосудистых долек с капсулой, склерозируются капиллярные петли клубочка. Склероз капилляров клубочка обусловлен прогрессирующим накоплением в мезангии и за его пределами внеклеточного матрикса, синтезируемого мезангиальными клетками под воздействием трансформирующего фактора роста бета.

    Диагностика гломерулонефрита

    Диагностика симптомов хронического гломерулонефрита основана на выявлении ведущего синдрома – изолированного мочевого, нефротического синдромов, синдрома артериальной гипертензии. Дополнительным признаком считают проявления ХПН.

    Биопсия почек при симптомах хронического гломерулонефрита

    Следующий этап – пункционная биопсия почек для определения морфологической формы хронического гломерулонефрита, что необходимо для адекватного выбора тактики лечения.

    Противопоказания для проведения биопсии почки:

    • наличие единственной функционирующей почки;
    • гипокоагуляция;
    • повышение венозного давления в большом круге кровообращения – при правожелудочковой недостаточности;
    • подозрение на тромбоз почечных вен;
    • гидро- и пионефроз;
    • поликистоз почек;
    • аневризма почечной артерии;
    • нарушения сознания;
    • подозрение на злокачественное новообразование.

    Как и в других разделах медицины, диагностический поиск в нефрологии восходит от неинвазивных методов к инвазивным. Также важно определить, первичны или вторичны изменения почек.

    https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

    Дифференциальная диагностика хронического гломерулонефрита у детей и взрослых

    Хронический гломерулонефрит необходимо дифференцировать в первую очередь с симптомами хронического пиелонефрита, острого гломерулонефрита, нефропатией беременных, хроническими тубулоинтерстициальными нефритами, алкогольным поражением почек, амилоидозом и диабетической нефропатией, а также поражением почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани (в первую очередь СКВ) и системных васкулитах, тромбозах почечных вен и нижней полой вены.

    Для хронического пиелонефрита характерны симптомы – асимметрия поражения, изменения чашечно-лоханочной системы, обострения с лихорадкой и ознобами, бактериурия, нейтрофилурия (при гломерулонефрите в осадке мочи – лимфоциты, тогда как микробная флора отсутствует).

    При остром гломерулонефрите часто выявляют связь с перенесённой стрептококковой инфекцией, однако, в отличие от IgA-нефропатии, экспозиция составляет 10-14 дней. Характерны острое начало и спонтанное выздоровление. Обычно болеют дети и молодые люди.

    Хронические тубулоинтерстициальные нефриты проявляются симптомами – нарушениями канальцевых функций: протеинурией (не достигающей значений, характерных для нефротического синдрома), полиурией, снижением относительной плотности и нарушениями ацидификации (кислотности) мочи, гиперпротеинемией и т.д.

    При подозрении на симптомы амилоидоза большое значение имеет выявление фоновой патологии (признаки хронического воспаления, миеломной болезни, признаков средиземноморской семейной лихорадки). Сохранение при ХПН нормального или увеличенного размера почек и нефротического синдрома увеличивает вероятность амилоидоза (а также диабетической нефропатии). Решающее значение имеет биопсия тканей (выявление амилоида).

    При наличии у больного симптомов сахарного диабета или признаков его осложнений (например, диабетической ретинопатии), скудных изменениях мочевого осадка, нормальных или слегка увеличенных в размерах почек диагноз диабетической нефропатии высоковероятен даже без проведения пункционной биопсии почек.

    Признаки нефропатии беременных

    Особенностью симптомов алкогольной нефропатии выступает стойкая безболевая микрогематурия в сочетании с минимальной или умеренной протеинурией. Характерны стойкое повышение содержания IgA в крови и гиперурикемия.

    Выявление признаков системного заболевания (суставной и кожный синдромы, LE-клетки, гипергаммаглобулинемия, аутоантитела, например AT к компонентам цитоплазмы нейтрофилов) позволяет рассматривать поражение почек как проявление СКВ (волчаночный нефрит), васкулитов.

    Синдромная диагностика хронического гломерулонефрита у детей и взрослых

    Нефротический симптом наиболее часто отмечают при гломерулонефрите с минимальными изменениями клубочков, мембранозном гломерулонефрите (как первичном, так и вторичном), фокально-сегментарном гломерулосклерозе, диабетическом гломерулосклерозе, амилоидозе почек.

    Симптомы артериальной гипертензии

    Артериальная гипертензия в сочетании с протеинурией и минимальными изменениями мочевого осадка возникает, помимо хронического гломерулонефрита, при диабетической нефропатии, поражении почек при гипертонической болезни. При последней артериальная гипертензия значительно опережает появление почечной симптоматики; чаще, чем при гломерулонефритах, регистрируют гипертонические кризы.

    Признаки мочевого синдрома

    Мочевой синдром обычно складывается из симптомов гематурии, протеинурии, лимфоцитурии, цилиндрурии и их сочетаний.

    Гематурия. Исходя из перечисленных причин, изолированная гематурия – показание к проведению экскреторой внутривенной урографии, цистоскопии и селективной ангиографии. При большинстве нефрологических заболеваний гематурия сочетается с протеинурией.

    Протеинурия может быть связана с воспалительным (гломерулонефриты) или невоспалительным (диабетическая нефропатия, амилоидоз) поражением клубочков или тубулоинтерстициальными поражениями. В последнем случае протеинурия никогда не бывает массивной. Существует и доброкачественная протеинурия (возникает при лихорадочной реакции, переохлаждении, эмоциональном стрессе;

    сопровождает сердечную недостаточность и синдром обструктивного ночного апноэ). Термин “доброкачественная” отражает благоприятный прогноз в отношении функций почек. Ортостатическая протеинурия возникает только в вертикальном положении; её обычно наблюдают у подростков, она может быть постоянной или периодической, имеет благоприятный прогноз.

    Лейкоцитурия при гломерулонефритах чаще носит характер лимфоцитурии (более 20% лейкоцитов мочевого осадка – лимфоциты).

    Материал и методы

    В исследование были включены 112 больных хроническим ГН (ХГН) с морфологически верифицированным диагнозом МПГН и ИМС. В исследуемую группу вошли 68 мужчин и 44 женщин в возрасте от 9 до 60 лет (в среднем 25,0 ± 8,2 года) на момент постановки диагноза. Продолжительность заболевания варьировалась от 1 до 34 лет (в среднем 11,3 ± 5,3 года).

    Обострением ИМС считались повышение уровня протеинурии выше 1,0 г/л и количества эритроцитов в моче в 2 и более раз, повышение уровня серомукоида, фибриногена, иммуноглобулинов и снижение уровня титра комплемента в сыворотке крови. Обострение расценивалось как остронефритическй синдром (ОНС), если у больного с ИМС имелся также подъем АД, отеки и/или транзиторное повышение сывороточного уровня креатинина > 120 мкмоль/л.

    При последнем наблюдении у 15 (13,4 %) пациентов имело место снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до 60 мл/мин, что позволило диагностировать хроническую почечную недостаточность (ХПН). Сроки развития ХПН от начала заболевания составили от 9 до 24 лет (в среднем 15,9 ± 4,6 года).

    ИСТ получали 23 пациента, а 89 больных либо просто находились на диспансерном наблюдении, либо получали курсы дезагрегантов. Монотерапию глюкокортикоcтероидами получили 2 пациента, монотерапию ЦФ – 6 больных, комбинированную терапию глюкокортикоcтероидами и ЦФ – 15 пациентов. При лечении глюкокортикоcтероидами использован преднизолон per os в суточной дозе 1 мг/кг в течение 6–8 недель с последующим медленным снижением до полной отмены в течение 4–6 месяцев. ЦФ применялся только внутривенно (рис. 1).

    Методы лабораторной и морфологической диагностики включили общий анализ крови и мочи, определение суточной протеинурии, исследование мочи по Нечипоренко или Амбурже, общий белок и белковый спектр крови, холестерин и бета-липопротеиды, общий, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, калий, натрий сыворотки крови.

    Для исключения вторичных ХГН проводились исследование антител к ДНК, криоглобулинов (методом криопреципитации), LЕ-клеток, маркеров гепатита В и С, стернального пунктата, ФГС, рентгенография легких, узи органов брюшной полости.

    Нефробиоптаты исследовались на базе морфологического отдела ЦНИЛ УГМА. Материал фиксирован в 10 %-ном нейтральном формалине, изготовлены серийные парафиновые срезы толщиной 4–6 мкм. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, хромотропом, пикрофуксином по Ван–Гизону на коллагеновые волокна, по Вейгерту – на эластические волокна, методом Конго-рот – на амилоид.

    ИГА включал пролиферативные изменения в клубочках: сегментарные (10 % – 1, 20 % – 2, 30 % – 3, 40 % – 4, 50 % – 5 баллов) и глобальные (10 % – 3, 10 % – 6, 30 % – 9, 40 % – 12, 50 % – 15 баллов); пролиферацию эпителия капсулы клубоч­ков (10 % – 5, 20 % – 10 баллов); увеличение мезангиального матрикса в местах пролиферации (1 балл);

    наличие лейкоцитов в капиллярах клубочка (одиночные –1 и множественные – 3 балла); зернистая дистрофия эпителия извитых канальцев (слабая –1, умеренная –2, выраженная –3 балла); кистозное расширение канальцев (единичные – 1 и множественные – 2 балла); инфильтративные изменения интерстиция (мелкие единичные лимфоидные инфильтраты – 2, крупные единичные лимфоидные инфильтраты – 6, очагово-диффузные лимфоидные инфильтраты – 10 баллов);

    ИС включал склероз петель клубочка (начальное склерозирование – 1, склероз не более трети петель – 2, склероз более трети петель – 3 балла); спайки петель клубочка (между собой – 1, между собой и капсулой клубочка – 2 балла); атрофия канальцев (субатрофия – 1, одиночные атрофированные канальцы – 2, множественные атрофированные канальцы – 3 балла;

    очаговая атрофия канальцев – 4, более ½ канальцев с явлениями атрофии – 5 баллов); склероз коркового слоя очаговый (мелкоочаговый – 1, умеренный – 2, выраженный – 3 балла), диффузный (слабый – 4, умеренный – 5, выраженный – 6 баллов) и явления перигломерулярного склероза (10 % – 2, 20 % – 4, 30 % – 6 баллов). Склероз клубочков: <10 % – 8 баллов, 10–20 % – 10, 21–30 % – 12, 31–40 % – 14, 41– 50 % – 16, 51–60 % – 18, 61–70 % – 20 и > 70 % – 22 балла.

    Для статистической обработки применялся пакет программ SPSS 11.5. Использованы t-тест для двух независимых и двух парных выборок, U-тест Манна–Уитни, корреляция между порядковыми переменными. Для выявления предикторов почечного прогноза применены монофакторный анализ выживаемости методом Kaplan–Meier и многофакторный анализ в регрессионной модели Cox.

    Результаты и обсуждение

    На первом этапе исследования проанализировано течение ХГН с ИМС у 89 пациентов, не получавших ИСТ. Сводные данные о влиянии отдельных факторов на риск развития ХПН по данным монофакторного анализа приведены в таблице. Пол, уровень IgG и титра комплемента не ассоциировались с развитием ХПН. Ряд других факторов достоверно ухудшал прогноз больных МПГН с ИМС.

    Многофакторный анализ подтвердил достоверное влияние возраста на момент начала заболевания, выраженности протеинурии и гематурии, уровня серомукоида и фибриногена выраженности гистологической активности (общий ИГА, ИГА клубочков) и склероза (общий ИС, ИС интерстиция) на почечный прогноз у больных МПГН с ИМС.

    Для исследования влияния ИСТ на почечную выживаемость мы сравнили течение ХГН при воздействии значимых факторов прогрессирования ХГН у больных, получавших и не получавших ИСТ.

    В исследуемую группу включили 21 пациента, получавших ИСТ с длительностью наблюдения после нефробиопсии не менее 2 лет. Из исследования были исключены больные, у которых исходно сниженная СКФ не восстановилась в процессе лечения. Группы сравнения были представлены больными без ИСТ, которые наблюдались после нефробиопсии не менее 2 лет.

    Данные монофакторного анализа показали достоверное благоприятное влияние ИСТ на почечную выживаемость у больных с повышенным уровнем протеинурии и гематурии (рис. 2).

    У пациентов с уровнем протеинурии 0,5 г/л и выше (n = 24) в сроки 10 и 14 лет функция почек была сохранена соответственно у 44,51 ± 7,7 % больных (рис. 2А), в то время как у леченых больных (n = 21) – у 87,1 ± 8,6 % и 87,1 ± 8,6 % соответственно. Обращал на себя внимание тот факт, что достоверные различия в почечной выживаемости в сравниваемых группах начались после 6,5 лет наблюдения (р = 0,008).

    У больных без лечения с гематурией более 20 эритроцитов в поле зрения (n = 29) в сроки 10 и 12 лет функция почек была сохранена у 64,1 ± 14,7 и 32,1 ± 23,8 % больных, а в группе получавших ИСТ (n = 19) (рис. 2Б) – в 86,2 ± 9,1 и 86,2 ± 9,1 % соответственно. При наблюдении более 6 лет эта разница была достоверной (р = 0,018).

    ИСТ увеличивала почечную выживаемость у больных с повышенным уровнем серомукоида и фибриногена (рис. 3). У пациентов с повышенным уровнем серомукоида, получавших ИСТ (n = 20) в сроки 10 и 14 лет, функция почек была сохранена в 86,2 ± 9,1 % наблюдений (рис. 3А), в то время как у пациентов без лечения с уровнем серомукоида более 0,2 у. е.

    (n = 16) в эти сроки нормальная СКФ имела место в 46,2 ± 18,3 % случаев (р = 0,039). У больных с уровнем фибриногена ≥ 3,7 г/л, не получавших ИСТ (n = 25), выживаемость в сроки 10 и 14 лет составила 54,9 ± 15,1 и 0 % (рис. 3Б), в то время как у больных с уровнем фибриногена ≥ 3,7 г/л, получавших ИСТ (n = 17), – 92,3 ± 7,4 % (р = 0,034).

    Выявлено положительное влияние ИСТ на почечную выживаемость у больных с выраженной гистологической активностью и нефросклерозом (рис. 4). У пациентов с общим ИГА ≥ 21 балла, получавших ИСТ (n = 19) в сроки 10 и 14 лет, функция почек была сохранена в 92,9 ± 6,9 % наблюдений (рис. 4А), а у больных без лечения (n = 35) – в 76,2 ± 12,1 и 0 % случаев соответственно (р = 0,040).

    У нелеченых пациентов с общим ИС ≥ 8 баллов (n = 15) в сроки 10 и 12 лет почечная выживаемость составила 32,0 ± 18,3 и 16,0 ± 14,5 % (рис. 4Б), а у больных, получавших ИСТ, – 92,7 ± 6,9 % (р = 0,006). Данные многофакторного анализа подтвердили значимое положительное влияние ИСТ на почечный прогноз (р = 0,011).

    Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что риск развития ХПН у 89 больных с естественным течением МПГН с ИМС связан с длительной персистенцией мочевого синдрома (протеинурия ≥ 0,5 г/л, гематурия ≥ 50 эритроцитов в поле зрения), его повторными рецидивами, возрастом больных старше 35 лет в момент начала заболевания, повышением уровня серомукоида (≥ 0,210 у. е.

    ), фибриногена (≥ 4,0 г/л), IgA (≥ 2,6 г/л) и IgM (≥ 1,3 г/л) и проявляется после 6–10 лет течения заболевания. Активность воспалительного процесса (общий ИГА ≥ 16, ИГА интерстиция ≥ 3 баллов) и выраженность склеротических процессов (общий ИС ≥ 8 баллов, ИС клубочков ≥ 3 баллов) в почке у 62 пациентов с МПГН с ИМС негативно влияют на почечную выживаемость при естественном течении заболевания.

    https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

    Иммуносупрессивная терапия глюкокортикостероидами и ЦФ у 21 больного МПГН с ИМС улучшила почечную выживаемость при наличии признаков активности ХГН: протеинурии ≥ 0,5 г/л, гематурии ≥ 50 эритроцитов в поле зрения, повышении уровня серомукоида (≥ 0,210 у. е.), фибриногена (≥ 4,0 г/л), повышении общего ИГА ≥ 21 балла и при наличии склеротических процессов в почке (общий ИС ≥ 8 баллов).

    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Потенция и пенис